120C72
77歳の女性。熱傷のため救急車で搬入された。
現病歴：本日、自宅の風呂場から叫び声が聞こえ、息子が様子を見に行った。熱湯に患者の下半身がつかり、身動きがとれなくなっているところを発見され、なんとか浴槽から引きずり出された。息子が救急車を要請した。
既往歴：軽度認知症を指摘されている。高血圧症と糖尿病で降圧薬、血糖降下薬を内服している。
生活歴：息子と2人暮らし。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識レベルはJCSⅠ-2、GCS14(E4V4M6)。身長154cm、体重50kg。体温36.8℃。心拍数108/分、整。血圧104/52mmHg。呼吸数22/分。SpO2 94％(room air)。眼瞼結膜に貧血を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。陰部、両側下肢から足底にかけてⅢ度熱傷を認める。虐待を疑うような徴候、身体所見は認めない。警察に報告し、事件性はないと判断された。
検査所見：血液所見：赤血球 486万、Hb 15.3g/dL、Ht 47％。、白血球 29760(桿状核好中球 1％、分葉核好中球 92％、好酸球 0％、好塩基球 0％、単球 5％、リンパ球 2％)、血小板 27万、PT-INR 0.9。血液生化学所見：総蛋白 6.1g/dL、アルブミン 3.3g/dL、総ビリルビン 2.0mg/dL、AST 77U/L、ALT 27U/L、LD 350U/L、ALP U/L、γ-GT 15U/L、アミラーゼ 93U/L、CK 250U/L、尿素窒素 37mg/dL、クレアチニン 1.0mg/dL、血糖 280mg/dL、HbA1c 8.3％、総コレステロール 237mg/dL、Na 145mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 103mEq/L、CRP 9.6mg/dL。
集中治療を継続したが改善を認めず、患者は入院5日目に死亡した。
死亡後の対応で正しいのはどれか。
ａ 系統解剖を行う。
ｂ 病死を判断する。
ｃ 警察に遺体を引き渡す。
ｄ 死亡診断書を発行する。
ｅ 医療安全支援センターに届け出る。
正答は【d】です。
[a] 誤り。【系統解剖＝医学・歯学の大学で解剖学の教育のために行われる解剖】です。従って、本事例には不適です。
[b] 誤り。熱傷は、"病死"ではなく"外因死"に分類されます。
[c] 誤り。本事例は、すでに警察に届けられた上で「事件性なし」と判断されています。そのため、特段ご遺体を引き渡す必要はありません。※詳細は後述
[d] 正しい。「診療管理下にある患者が、生前に診療していた傷病に関連して死亡したと認める場合」には「死亡診断書」を、それ以外の場合には「死体検案書」を交付します。
本事例では、生前に治療が行われていることから「診療継続中」と判断でき、その診療していた疾患（→熱傷）で亡くなったため、発行するのは【死亡診断書】となります。
[e] 誤り。医療安全支援センターとは、「医療に関する市民の方からの問合せ・相談に対応する機関」です。"患者側"が医療に対するクレームを相談する機関ですので、本事例では不適です。
「死亡診断書」の発行ルールに関する問題です。
今までは、「死体検案書でなければ駄目な事例」や「死亡診断書では駄目な事例」が出題されることが殆どでした。
しかし、今回は例外的(?)な「死亡診断書で良い事例」が出題されており、ルールを理解する上でかなり良問です。
先の[d]の解説に書いた通り、死亡診断書は「診療管理下にある患者が、生前に診療していた傷病に関連して死亡したと認める場合」に発行することになっています。
なので、「外因死かどうか？」は本来関係ありません。
ですが、実際の臨床現場では、まだまだ「病死→死亡診断書」「外因死→死体検案書」と勘違いしている医師もいます。
そこを突いた問題でした。
同じように「死亡診断書か？死体検案書か？」と「異状死体かどうか？」も全く別物です。
ちなみに、[c]では、本事例では特別な記載がないので、ご遺体を警察に引き渡す必要はないと読めます。
ただ「事件性なし」と判断された場合でも、監察医制度があったりする地域では、ご遺体を警察に引き渡して行政解剖が行われたり、監察医制度が無い地域でも、法医学教室で調査法解剖が行われることがあります。
