103F19
80歳の女性．食欲低下を主訴に入院していた．3日前に風邪をひいたことを契機に，食事がとれなくなった．肝転移を伴う胃癌があるが，患者も家族も積極的な治療は望んでいない．娘夫婦が病院から車で30分の距離に住んでいる．10年前に心筋梗塞の既往があり，ステント留置術を受けている．
午前3時の検温時に呼吸していることを看護師が確認していたが，脈拍は測定しなかった．午前6時05分の検温時に，ベッド上で心肺停止状態であるのを看護師が発見し，医師と家族とに連絡した．先に到着した研修医がモニター心電図を装着して自己心拍を認めないことを確認した．午前6時15分に指導医が到着し一緒に診察を開始した．体温35.0℃（直腸温）．自己心拍と自発呼吸とは認めず，瞳孔は左右同大で散大していた．午前6時20分に診察を終了し，心肺蘇生は行わなかった．
午前6時45分に娘夫婦が到着した．状況の説明後，死因の特定のために病理解剖の同意を求めたが承諾を得られず，死亡診断書を記載することになった．
死亡診断書に記載する死亡時刻で正しいのはどれか．

ａ　午前3時00分
ｂ　午前6時05分
ｃ　午前6時15分
ｄ　午前6時20分
ｅ　午前6時45分




正答は【d】です。


[a][b][c][e] 誤り。
[d] 正しい？ 午前6時05分の時点で看護師が心肺停止状態を確認、午前6時15分に研修医が心電図で心静止であることを確認しています。ですが、前者は看護師の確認に過ぎず、後者では対光反射(→瞳孔反射)を確認できていません。問題文を読み進めると、実際に医師が診察を終了し、きちんと"死の三徴"を確認したと思われるのは午前6時20分です。従って、死亡診断書に記載する死亡時刻は"午前6時20分"です､､､と言いたいところですが、私はこの正答は誤りと思っています。詳細は後述します。


"末期胃癌患者の在宅看取り"に関する問題です。

上にも書いたように、個人的にはこの正答[d]は間違っていると思っています。

それは、大前提として、「死亡診断書・死体検案書に記載する"死亡時刻"は、"死亡確認時刻"ではなく、文字通り"死亡時刻"を記入する」ことになっているからです。




病院でお看取りになった場合は、ご臨終に医師が側で死亡を確認しますので当然「死亡確認時刻＝死亡時刻」となります。

ところが、本事例のように、医師が臨終に立ち会っていないケース等では、明らかに「死亡確認時刻 ≠ 死亡時刻」となります。

ですので、原則として後者のパターンでは「この死亡確認時刻を"死亡したとき"欄に記入してはいけない」のです。

こういった場合では、ご遺体が亡くなったであろう"死亡時刻"をきちんと推定し記載する必要があります。


よく臨床で勘違いされるのが、↓の注意書きです。



『救急搬送中の死亡に限り医療機関において行った死亡確認時刻を記入できます。その場合、「時分」の余白に「(確認)」と記入します。』


これを拡大解釈して、本問題のようなケースでも"死亡確認時刻"を"死亡時刻"として記載してしまうのです。

読んで分かるように、この特例は【救急搬送中の死亡に限る】んですよ。(しかも、その場合はきちんと(確認)の語句を記入する必要がある)

本問題のような"自宅お看取り"のケースでは、やはり「きちんと死体検案を行い死亡時刻の推定を行わなければならない」のです。


今回の問題では、午前6時15分〜20分の時点で直腸温が35.0℃と、すでに体温低下が来ています。

他の検案情報に関する記載がなく、死亡時刻の推定は困難ですが、直腸温だけでみても死後およそ2時間程度は経っていると思われます。

ですので、死亡診断書に死亡時刻を書くとすれば"午前4時"とかの方が適切かと私は思います。

選択肢の中には"午前4時00分"はなく、午前3時00分は看護師が息をしているのを確認していますから、この問題自体はそこまで割問にはならなかったようですが...。


受験生の皆さんは臨床に出ても間違わないようにしましょうね。